ΜΕΤΑΤΡΑΥΜΑΤΙΚΟ ΠΝΕΜΟΜΕΣΟΘΩΡΑΚΙΟ ΣΕ ΠΑΙΔΙ

9 10 2008

Συγγραφείς / Ιδρύματα

Γιαννουλάκος Νικόλαος, Μιχαήλ Μιχαήλ
Ακτινολογικό Τμήμα Γενικό Νοσοκομείο Καλαμάτας

Σκοπός

Παρουσιάζονται τα απεικονιστικά ευρήματα σε απλές, κατά μέτωπο και πλάγιες, ακτινογραφίες θώρακος σε μια περίπτωση μετατραυματικού πνευμομεσοθωρακίου σε παιδί, χωρίς παρουσία πνευμονοθώρακα, πνευμοπερικάρδιου ή υποδορίου εμφυσήματος.

Υλικό & Μέθοδος

Πρόκειται για αγόρι ηλικίας 10 ετών, το οποίο προσήλθε με οπισθοστερνικό αλγος και βήχα στα επείγοντα του νοσοκομείου μας. Από το ιστορικό του αναφέρει κάκωση στο θώρακα από συνομήλικό του κατά τη διάρκεια του παιχνιδιού τους, με λάκτισμα (κλωτσιά). Μετά την κλινική εξέταση -η οποία δεν απεδωσε ιδιάτερα ευρήματα- το παιδί παραπέμπεται για απεικονιστικό έλεγχο με ακτινογραφία θώρακος.
Στην ακτινογραφία θώρακος παρατηρείται η ύπαρξη πνευμομεσοθωρακίου, το οποίο απεικονίζεται σαν ύπαρξη λεπτών γραμμοειδών ακτινοδιαυγαστικών περιοχών, στην αριστερή πνευμονική πύλη και στο ανώτερο μεσοθωράκιο στην προσθιο-οπίσθια (π-ο) ακτινογραφία θώρακος και αντίστοιχα, οπισθοστερνικά στην πλάγια ακτινογραφία θώρακος.
Η ακτινογραφία επαναλήφθηκε μετά από 2 ημέρες, μετά την πλήρη ύφεση των συμπτωμάτων. Παρατηρήθηκε υποχώρηση αλλά όχι πλήρης εξαφάνιση των απεικονιστικών ευρημάτων. Περαιτέρω απεικονιστικός έλεγχος δεν κρίθηκε απαραίτητος.

Συζήτηση

Πνευμομεσοθωράκιο ονομάζεται η ύπαρξη ελεύθερου αέρα στο μεσοθωράκιο. Μπορεί να εμφανιστεί αυτόματα, η δευτεροπαθώς.
Πνευμομεσοθωράκιο, αυτόματα , συμβαίνει συνεπεία αιφνίδιας της ενδοκυψελιδικής πίεσης μετά από οξύ βήχα ή έμετο με αποτέλεσμα ρήξη των κυψελίδων και διαπίδυση του αέρα διαμέσου του διάμεσου ιστού προς την πνευμονική πύλη και από εκεί στο μεσοθωράκιο.
Οι αιτίες που μπορεί να προκαλέσουν, δευτεροπαθώς, πνευμομεσο-θωράκιο είναι:

(1) Άσθμα : συνήθως μετά την ηλικία των 2 ετών
(2) Εισρόφηση ξένου σώματος: σε κάθε παιδί ηλικίας κάτω των 2 ετών, με πνευμομεσοθωράκιο, χωρίς ιστορικό τραύματος, ή πιθανότητα εισρόφησης ξένου σώματος, είναι λίαν υψηλή.
(3) Θωρακικό τραύμα: –
(4)  Τεχνητός αερισμός: με αναπνευστήρα, αλλά ακόμα και μετά από προσπάθειες καρδιοπνευμονικής αναζωογόνησης.
(5) Διαβητική κετοξέωση: εξαιτίας των βίαιων και παρατεταμένων εμετών και της αύξησης της ενδοκυψελικής πίεσης που αυτοί συνεπάγονται.
(6) Φυσιολογικός τοκετός: εξαιτίας των επαναλαμβανόμενων χειρισμών Valsava.
(7) Ρήξη – διάτρηση οισοφάγου: –
(8)  Σε χρήστες κοκαΐνης: εξαιτίας του βίαιου βήχα, ο οποίος συχνά περιγράφεται.
(9)  Πνευμοπεριτόναιο: με διαφυγή του αέρα προς το μεσοθωράκιο.

Τα απεικονιστικά ευρήματα στην κατά μέτωπο ακτινογραφία, μπορεί να μην είναι σημαντικά και να διαλάθουν της προσοχής μας. Η διενέργεια πλάγιας ακτινογραφίας και η προσεκτική μελέτη της κρίνεται απαραίτητη. Σε περίπτωση αμφιβολίας η αξονική τομογραφία θα συμβάλει στην οριστική διάγνωση.

Τα απεικονιστικά ευρήματα στην απλή ακτινογραφία μπορεί να είναι:
– ύπαρξη υποδορίου εμφυσήματος
– λεπτές ακτινοδιαυγαστικές περιοχές -λόγω της ύπαρξης ελεύθερου αέρα- στην πνευμονική πύλη (π-ο ακτινογραφία) ή οπισθοστερνικά (πλάγια ακτινογραφία)
– αέρας γύρω από το ενδομεσοθωρακικό τμήμα της δεξίας πνευμονικής αρτηρίας παράγει δακτυλιοειδή διαύγαση (ring around artery sing), στην πλάγια ακτινογραφία.
– αέρας παρακείμενος σε μεγάλους αορτικούς κλάδους (πχ. αριστερή υποκλείδιο, αριστερή κοινή καρωτίδα) παράγει το ακτινομορφολογικό σημείο «του συνεχούς – αδιάκοπτου διαφράγματος» (continuous diaphragm), γιατί τα δύο ημιδιαφράγματα φαίνονται συνεχή χωρίς δηλαδή να διακόπτεται η συνέχειά τους από την καρδιακή σκιά (μόνο στην π-ο ακτινογραφία).
– η απεικόνιση του πνευμομεσοθωρακίου σε παιδιά και ενήλικες είναι παρόμοια. Επιπλέον στα παιδιά η παρουσία αέρα στο πρόσθιο μεσοθωράκιο έχει σαν συνέπεια την ανύψωση των λοβών του θύμου αδένα και την απομάκρυνσή τους από την καρδιακή σκιά, δίνοντας έτσι μια χαρακτηριστική μορφολογία «σαν φτερά αγγέλου» ή σαν «τριγωνικό ιστίο» (spinnaker sail).
– «σημείο του διπλού βρογχικού τοιχώματος» (double wall sign)- λόγω της ύπαρξης αέρα τόσο μέσα στο βρόγχο, ως φυσιολογικά υπάρχει, όσο και έξω από αυτόν, λόγω πνευμομεσοθωρακίου.

Προσοχή χρειάζεται στην διαφορική διάγνωση ενός εντοπισμένου πνευμομεσοθωρακίου από πνευμοθώρακα στο ύψος του μέσου λοβού..
Το πνευμοπερικάρδιο, τέλος, διακρίνεται από το πνευμομεσοθωράκιο, αφού δεν προκαλεί την οριοθέτηση του θύμου αδένα ή του αορτικού τόξου.

Εικόνα 1

Εικόνα 2

Εικόνα 3


Ενέργειες

Information




Αρέσει σε %d bloggers: